Czy ZUS ma prawo kwestionować wniosek o zgodę na opłacenie składki chorobowej po czasie? Jak może bronić się ubezpieczony (samodzielnie opłacający składkę), który z przyczyn niezależnych od siebie nie był wstanie wywiązać się z obowiązku w terminie.

Odpowiedź na to pytanie znajdziemy w wyroku Sądu Najwyższego z 6 sierpnia 2015 r. (III UK 233/14).

Ubezpieczona, będąc wspólnikiem spółki jawnej, opłaciła składkę dzień po terminie, gdyż przebywała w szpitalu w związku z zagrożeniem ciąży. W efekcie ZUS odmówił jej prawa do zasiłku chorobowego argumentując przy tym, że prowadząc od wielu lat działalność gospodarczą, ubezpieczona 68 razy opłacała składki po terminie.

Sąd rejonowy nie zgodził się z argumentacją ZUS uznając pobyt w szpitalu ubezpieczonej za sytuację wyjątkową. W tych warunkach zachodził uzasadniony przypadek, o jakim mowa w art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (dalej ustawa o sus), pozwalający przywrócić uchybiony termin na opłacenie składki.

ZUS, nie zgadzając się z rozstrzygnięciem SR, zaskarżył ten wyrok do sądu okręgowego, który zasądził na korzyść organu. Ubezpieczone wniosła więc skargę kasacyjną.

Sąd Najwyższy podzielił stanowisko sądu rejonowego, że częste przypadki nieterminowego uiszczenia składki chorobowej przez ubezpieczoną we wcześniejszych latach mogłoby uzasadniać odmowę przywrócenia terminu opłaty ZUS, ale jedynie za okres, którego dotyczyły. Nie mogą jednak stanowić podstawy do tego, aby nie uwzględnić wniosku dotyczącego jednodniowego opóźnienia w uiszczeniu składki za kolejny okres. Tym bardziej, że uchybienie terminu nastąpiło z przyczyn całkowicie niezależnych od ubezpieczonej. Za taką – w ocenie SN – należy uznać hospitalizację wynikłą z nagłego pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonej, zagrażającego ciąży.

Decydując o wyrażeniu zgody na opłacenie przez ubezpieczonego po terminie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, ZUS nie może kierować się dowolnością i kryteriami, które nie mogą być poddane ocenie.

Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie i nie może stosować swego rodzaju automatyzmu.